Nastajanje ugrušaka normalna je pojava. Bilo da se radi o ulozi u zaustavljanju krvarenja, stvaranju barijere za različite patogene na površini ozlijeđene kože ili jednostavno prirodnom nastajanju malenih ugrušaka u kolajućoj krvi koji se brzo rastope, njihov je nastanak pozitivna stvar. Međutim, što ako nastanu onda i kad ne bi trebali?
Prije svega, potrebno je ukratko opisati put zgrušavanja krvi. Normalna situacija koja se obično spominje u udžbenicima kod ove teme jest kad se porežemo i nastane rana (iako postoje različite druge situacije kod kojih opravdano dolazi do koagulacije, poput septikemije, malignih tumora i dr.). Proces kojim organizam postiže da ne dođe do obilnijeg krvarenja nakon porezotine naziva se hemostaza. U nju su uključeni: vazokonstrikcija (sužavanje žila kojim se zatvara nastala rupa u njihovom endotelu), aktivacija trombocita te posljedično nastajanje tromba. Kad receptori na trombocitima (inače jedna od terapijskih meta kod antiagregacijskih lijekova) dođu u doticaj s ozljedom, stranom kemikalijom ili pojačanom turbulencijom u fluktuaciji krvi, stanice postanu ljepljive te se priljube uz ranu, ali i međusobno, formirajući sve veću i veću loptu koju nazivamo trombom. Njegovo stvaranje odašilje različite kemikalije signalizatore koje aktiviraju kaskadnu reakciju. Postoji 12 faktora koji su u nju uključeni, a označavaju se rimskim brojevima. Ovisno o razlogu koagulacije, razlikujemo ekstrinzični i intrinzični put. Same reakcije kaskade poprilično su komplicirane pa ih nema smisla objašnjavati u detalje, ali finalni put im je zajednički: aktivator protrombina potaknut je da konvertira protrombin u trombin. Trombin se zatim veže na fibrinogen, pretvarajući ga u netopljivi protein fibrin čije vezanje na formiranu nakupinu trombocita čini ugrušak stabilnijim i većim. Kad organizam procijeni da više nema potrebe za njegovim postojanjem, proteini C i S “ometaju” djelovanje faktora V i VIIIa, a aktivira se i plazmin koji otapa fibrinske niti te se raspadnuti ugrušak na kraju odstrani urinom.
Konačno o trombofiliji
Kod osoba oboljelih od trombofilije ovakav proces ne zahtijeva nikakvu prethodnu traumu. Trombofilija označava skupinu poremećaja različitog porijekla kojima je zajednička upravo prekomjerna koagulacija. Dijeli se na nasljedne i stečene.
Nasljedne trombofilije, kako im i ime kaže, uzorkovane su mutacijama u segmentu DNA koji kodira za neke od gore spomenutih proteina. Najčešća je mutacija za faktor V, nazvana faktor V Leiden. Pronađena je u 20-60% pacijenata sa spontanom dubokom venskom trombozom (DVT) te se pojavljuje uglavnom kod bijelaca (5% populacije). Prilikom transkripcije gena za ovaj faktor, nastaje njegova abnormalna verzija koja uspješno veže fibrin na sebe, ali ne reagira na protein C. Druga najčešća mutacija jest ona na protrombinu (faktoru II) pod nazivom protrombin G20210A čiji je rezultat prekomjerna količina spomenutog proteina u krvi te, opet, češća pojavnost ugrušaka. Osim ovih dviju mutacija, bolest koja predstavlja najveći rizik u ovoj skupini jest nasljedna deficijencija antitrombina. Njegovo ime samo govori o ulozi u zgrušavanju. Ostale, manje rijetke mutacije su deficijencije proteina C i S, koje kod homozigota mogu biti fatalne.
Stečene trombofilije puno su češće nego što se misli. Najjednostavniji primjer je noga u gipsu. Ovaj se problem može vizualizirati pomoću tekućeg pudera: ako ga ne koristimo po nekoliko mjeseci, prah suspendiran u tekućini nataložit će se na dnu. Isto je kod gipsa; mišiće u ozlijeđenoj nozi ne koristimo, ometena je normalna fluktuacija krvi te je došlo do neželjene hemostaze i u krvi se stvaraju ugrušci češće nego što bi trebali. Nekad se otope, a nekad dođe do duboke venske tromboze, odnosno nastanka prevelikog tromba. Po skidanju gipsa i uspostavi normalnog toka krvi, taj tromb “slobodno” otplovi po tijelu i najčešće uplovi u pluća, izazivajući pulmonarnu emboliju koja vrlo lako može završiti fatalnim ishodom. Također, prekomjerno sjedenje pred televizijom i u uredu smatra se riskantnim, pogotovo za one koji nose neku od naslijeđenih trombofilija. Osim sjedilačkog načina života, osobe na terapiji određenim lijekovima, najčešće na bazi estrogena, podložnije su nastanku DVT-a, kao i trudnice. Neke autoimune bolesti također mogu biti faktor, a najpoznatiji je antifosfolipidni sindrom kod kojeg je terapija često potrebna doživotno, a ne samo tijekom riskantnih situacija (poput trudnoće, gipsa ili operacije). Dijabetes, pušenje, hipertenzija kao standardni rizici za infarkt ili moždani udar ni u ovom slučaju ne pomažu. Posebnu pažnju treba obratiti i na pacijente sa zatajenjem jetre ili bubrega jer je u tom slučaju poremećen klirens svih proteina, pa i onih uključenih u kaskadne reakcije.
Testiranje i terapija?
Testiranje se obično preporučuje trudnicama, osobama koje su prije 50. rođendana doživjele neki od gore navedenih događaja te onima koji u obiteljskoj anamnezi imaju barem jednog direktnog pretka koji je prebolio bilo kakav oblik poremećaja zgrušavanja, nebitno je li završio fatalno ili ne. Nažalost, testovi znaju biti lažno pozitivni ili negativni, što može osobi dati krivu percepciju situacije u kojoj se nalaze. Npr., osoba s potvrđenom trombofilijom ne mora nužno iskusiti neki od neželjenih događaja – samo je izglednije da hoće. Isto tako osoba bez mutacija svejedno može doživjeti neku vrstu tromboze, ali šanse su joj puno manje. Kako bilo, dužnost liječnika je osobu koja je u očitom riziku pitati o obiteljskoj anamnezi te odlučiti jesu li testiranja (brojna, dugotrajna i skupa, uzgred rečeno) potrebna. Ponekad se prevencije radi daju antikoagulansi (ometaju reakcije kaskade) ili antitrombotici (ometaju aktivaciju trombocita). Kod osoba koje su možda pod rizikom od DVT preporučuje se preventivna upotreba varfarina, niskomolekularnog heparina ili NOAC-a (new oral anti-coagulants – dabigatran, rivaroksaban, apiksaban) dok rizik ne prođe (longeta, trudnoća, post-operativno ležanje), a česta je bila i praksa uvođenja acetilsalicilne kiseline kod svih pacijenata tretiranih za lom noge, mada se danas taj oblik liječenja sve više izbjegava zbog mogućeg rizika od krvarenja GIT-a. Još jedna dužnost liječnika traumatologa koja se itekako provodi u zapadnim zemljama (u Hrvatskoj tako-tako) jest upozoriti pacijenta na mogućnost pojave DVT te njezine simptome. Ako vi ili netko koga znate primijetite crvenilo, bol u mišićima te toplinu u ozlijeđenoj nozi, odmah se javite hitnoj službi. Ostali simptomi koji upućuju na dramatičniji razvoj događaja, poput plućne embolije, su hladan znoj, poteškoće s disanjem te bol, ubrzano kucanje srca, nesvjestica te također zahtijevaju pomoć stručnjaka.
Trombofilija je poremećaj puno češći nego što se misli te zahvaljujući brojnim kvalitetnim lijekovima koji postoje na tržištu pacijenti mogu živjeti dug i sretan život, a u tome bismo im mi kao zdravstveni stručnjaci trebali biti u stanju pomoći.
In memoriam Danijel Bošković (23.12.1961.-25.6.2017.)
