Kraj konvencionalne kemoterapije za još jedan rak!

Kemoterapija jedna je od ključnih metoda protutumorskog sustavnog onkološkog liječenja uz mnoge druge. Ovaj kompleksni sustav terapije, iako učinkovit, često je popraćen značajnim neželjenim posljedicama. Osim teških nuspojava za pacijente, kemoterapija je potencijalno štetna i za okoliš. Uvođenjem novih terapijskih rješenja, zdravstveni sustav sve češće napušta konvencionalnu primjenu kemoterapije. Europsko društvo za medicinsku onkologiju (ESMO) predstavilo je karcinom mokraćnog mjehura kao idući na redu za liječenje u potpunosti bez kemoterapije!

Kemoterapija

Kemoterapija predstavlja sustavnu metodu liječenja zloćudnih bolesti primjenom citostatika, lijekova koji uništavaju stanice koje se brzo dijele. Koristi se u liječenju gotovo svih vrsta raka samostalno ili u kombinaciji s drugim vrstama terapije, kao monoterapija ili češće polikemoterapija, odnosno kombinacija više lijekova. Neoadjuvantna kemoterapija početni je korak liječenja prije operacije ili radioterapije s ciljem smanjenja tumora, što olakšava kasnije liječenje. Primjenjuje se najčešće kod tumora dojke, jednjaka, bronha nemalih stanica i mokraćnog mjehura u 2-4 ciklusa. Adjuvantna kemoterapija upotrebljava se nakon operativnog zahvata ili radioterapije, kada je uklonjena tumorska masa, u 4-8 ciklusa. Svrha adjuvantne kemoterapije je ukloniti moguće mikrozasade tumorskih stanica, odnosno potencijalno zaostale cirkulirajuće tumorske stanice u krvi, koje nije moguće kirurški odstraniti niti standardno detektirati. Time se smanjuje rizik povrata bolesti i pojave metastaza. Koristi se u mnogim tumorskim sijelima kao što su rak dojke, želuca, debelog crijeva ili bronha. Kemoterapija se primjenjuje i u liječenju uznapredovale ili metastatske bolesti palijativno za olakšanje tegoba, ali i potpuno izlječenje primjerice tumora testisa, jajnika, Hodgkinove bolesti.

Primjena kemoterapije

Najčešći oblici primjene kemoterapija su intravenski, direktno u venu u obliku infuzije, i peroralno u obliku kapsula ili tableta. Trajanje intravenske infuzije može varirati između nekoliko minuta do čak nekoliko dana, ovisno o specifičnom protokolu. Kemoterapija se također može primiti

• u obliku injekcije, u mišić ili potkožno masno tkivo
• intraperitonealno, u peritonealnu šupljinu unutar trbuha  ili u ostale tjelesne šupljine
• intraarterijski, u arteriju koja vodi krv do tumora
• topički, krema koja se maže na zahvaćenu kožu.

Većina citostatika ne prolazi krvno-moždanu barijeru pa se kod određenih tumora središnjeg živčanog sustava lijek primjenjuje intratekalno, u prostor oko kralježničke moždine ili između mozga i njihovih ovojnica. Za pacijente s oštećenim perifernim venama, moguće je ugraditi port sustav manjim zahvatom. Centralni ili pe­riferni trajnih venski kateteri se ugrađuju pod kožu, najčešće u gornji dio prsnog koša koji je povezan s većinom vena.Citostatik, doza i učestalost primjene precizno se biraju prema protokolu liječenja, a doza lijeka računa se prema tjelesnoj površini pacijenta. Jedna primjena kemoterapije naziva se ciklusom, nakon kojeg slijedi period mirovanja u trajanju od 1 do 3 tjedna. Terapija se prima, ovisno o protokolu, ili kroz dnevnu bolnicu ili uz hospitalizaciju.

Neke su tumorske stanice otporne na kemoterapiju ili otpornost razvijaju za vrijeme trajanja terapije!

Nuspojave kemoterapije

Citostatici, osim što ciljaju zloćudne stanice, uništavaju i okolne zdrave stanice, što može ograničiti primjenu terapije. Ipak, većina stanica se uglavnom oporavi nakon završetka terapije. Citostatici djeluju na stanice koje se brzo dijele, što osim tumorskih stanica uključuje i stanice kože, crijeva i krvne stanice. Nuspojave su najčešće privremene, a njihov intenzitet i pojava individualni su za svakog pacijenta. Najučestalije nuspojave povezane su s krvnom slikom (leukopenija, neutropenija, trombocitopenija, anemija) ili probavnim traktom (mučnina, povraćanje, proljev, mukozitis).  Nuspojave mogu biti opće, kao što su mučnina, povraćanje, gubitak apetita i umor ili vezane uz neki organ ili organski sustav, primjerice ispadanje kose, alopecija, kardiotoksičnost, nefrotoksičnost, neurotoksičnost, promjene na plućima, niski broj spermija u muškaraca ili potpuni sterilitet. U slučajevima s jakim nuspojavama, doza kemoterapije može se smanjiti ili ciklus odgoditi, a u rijetkim slučajevima može doći i do potpunog prekida kemoterapije. Danas se nuspojave kemoterapije mogu svesti na najmanju moguću mjeru upravo kombinacijom više lijekova. Kombinacijom lijekova, moguće je smanjiti dozu pojedinog lijeka, što smanjuje i nuspojave.

Rak mokraćnog mjehura

Ciljana i imunoterapija u zadnje su vrijeme u fokusu onkoloških terapija te se uspoređuju sa standardnom kemoterapijom. U nekim su primjerima u potpunosti zamijenile kemoterapiju. Na zadnjem je sastanku Europskog društva za medicinsku onkologiju u Madridu naglašeno kako bi karcinom prijelaznog epitela mokraćnog mjehura (rak urotela) mogao biti idući lijek na redu čije će se liječenje u potpunosti odvijati bez kemoterapije. Rak mokraćnog mjehura zloćudna je bolest s visokim mortalitetom i morbiditetom. Pacijenti s metastatskim karcinomom prijelaznog epitela mokraćnog mjehura često imaju komorbiditete, uključujući oštećenja bubrega. Citostatici koji se koriste u kemoterapiji za rak mokraćnog mjehura, cisplatina i karboplatin, izlučuju se bubregom što sprječava sigurnu primjenu ovih lijekova kod pacijenata s oštećenjem bubrega.

Veliku pažnju u terapiji metastatskog raka urotela privukla je kombinacija imunoterapija, protutijela pembrolizumaba i konjugata anti-nektin-4 protutijela i vedotina enfortunab-vedotin. Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) odobrila je ubrzano odobrenje za primjenu ove kombinacije kod pacijenata koji ne ispunjavaju uvjete za kemoterapiju cisplatinom početkom prošle godine. Ovo ubrzano odobrenje temeljilo se na rezultatima faze 1 i 2 studije koja je pokazala stopu objektivnog odgovora od 65% do 73%. U listopadu prošle godine predstavljena je studija s 886 sudionika u kojoj je kombinacija enfortumab-vedotina i pembrolizumaba (EV-P) pokazala značajno bolje preživljenje bez progresije bolesti, ukupno preživljenje i veću stopu objektivnog odgovora naspram kemoterapije! Ovi rezultati velika su naznaka mogućnosti potencijalne potpune zamjene konvencionalne kemoterapije kao standardne prve linije liječenja metastatskog raka urotela s imunoterapijom.

Znači li ovo kraj kemoterapije?

Osim metastatskog raka urotela, rak pluća i dojke samo su neki od primjera malignih bolesti koje se već sad u nekim slučajevima proširuju terapeutske opcije izvan tradicionalne kemoterapije. Suvremene tehnologije i terapije ne samo da smanjuju štetne posljedice terapija, već i poboljšavaju ishod pacijenata. Unatoč tome, kemoterapija zadržava važnu ulogu u onkologiji, a uz pravilne protokole provodi se uz minimalne nuspojave. Sve više studija uspoređuje imunoterapije ili ciljane terapije s kemoterapijom nudeći alternative liječenja pacijenata koji u suprotnom ne bi bili u mogućnosti sigurno primati kemoterapiju. Studija prikazana na zadnjem ESMO sastanku od velikog je značaja za napredak onkološke terapije.