Gestacijski dijabetes mellitus ( GDM ) stanje je poremećenog metabolizma glukoze do kojeg dolazi zbog inzulinske rezistencije ( smanjene osjetljivosti stanica na inzulin ) trudnice i povećane potrebe za inzulinom tijekom fetalnog razvoja. Poremećaj se prvi put dijagnosticira u trudnoći, najčešće u drugom tromjesečju između 24. i 28. tjedna te iako se povlači ubrzo nakon poroda može ostaviti kronične posljedice. Prema podacima Internacionalne federacije za dijabetes (IDF), 2019.godine 20 milijuna trudnica imalo je neki oblik hiperglikemije tijekom trudnoće, a procjenjuje se da je čak 84% tih hiperglikemija posljedica GDM.
Zašto nastaje šećerna bolest u trudnoći?
Trudnoća je dijabetogeno stanje, odnosno „olakšava“ razvoj dijabetesa. To se prvenstveno može pripisati brojnim hormonalnim i metaboličkim promjenama u organizmu koje osiguravaju fetalnu opskrbu hranjivim tvarima. Hormoni koji potiču razvoj gestacijskog dijabetesa su dijabetogeni hormoni posteljice (hormon rasta, prolaktin, progesteron, kortizol i humani placentarni laktogen) koji djeluju suprotno inzulinu povećavajući koncentraciju glukoze u krvi. Rastom posteljice tijekom trudnoće, navedeni hormoni luče se u sve većim količinama te u posljednjem tromjesečju mogu dovesti do značajne inzulinske rezistencije. Periferna tkiva postaju neosjetljiva na inzulin koji je potreban za unos glukoze u stanice pa beta stanice Langerhansovih otočića gušterače povećaju proizvodnju i sekreciju inzulina oko četiri puta da bi se glukoza u zadovoljavajućoj mjeri unijela u stanice. Međutim, ukoliko je zbog disfunkcije beta stanica gušterače stvaranje inzulina nedostatno, razine glukoze u krvi trudnica rastu izvan referentnog intervala i tada govorimo o gestacijskom dijabetesu.
Glukoza iz majčine cirkulacije može prelaziti kroz posteljicu, stoga hiperglikemija majke dovodi do fetalne hiperglikemije i stimulacije beta stanica fetalne gušterače na veću proizvodnju inzulina (fetalna hiperinzulinemija). Posteljica ne dopušta prijelaz inzulina s fetusa na majku pa se velika količina majčine glukoze metabolizira u fetusu što rezultira prekomjernim rastom fetusa, odnosno makrosomijom ( rađa se dijete većeg rasta i porođajne težine ≥ 4000 g ), komplikacijama u trudnoći i porodu.
Rizični čimbenici
Neke žene imaju povećan rizik za razvoj gestacijskog dijabetesa i kod njih je potrebno obratiti posebnu pozornost ranom dijagnosticiranju šećerne bolesti. U rizičnu skupinu spadaju žene koje :
- su pretile i imaju povijest dijabetesa u obitelji
- su starije od 35 godina
- su prethodno rodile dijete porođajne težine 4 kg ili više
- su imale gestacijski dijabetes u prethodnoj trudnoći
- imaju otprije postavljenu dijagnozu predijabetesa ( oštećene tolerancije glukoze )
- imaju sindrom policističnih jajnika, metabolički sindrom, hipertenziju ili kardiovaskularne bolesti
Komplikacije gestacijskog dijabetesa
Šećerna bolest u trudnoći značajno povećava rizik smrtnosti majke i djeteta. Loše kontrolirani dijabetes tijekom trudnoće, osobito u ranoj fazi organogeneze (razvoj organa i organskih sustava u embrionalnom razvoju), značajno povećava rizik nastanka urođenih malformacija djeteta . Najučestalije malformacije prouzročene dijabetesom su anomalije središnjeg živčanog i kardiovaskularnog sustava koje često mogu biti fatalne. Također, nerijetko se javljaju neonatalni respiratorni problemi i metaboličke komplikacije kao što su hipoglikemija i hiperbilirubinemija koja uzrokuje žuticu novorođenčeta. Osim toga, jedna od najčešćih komplikacija gestacijskog dijabetesa je već spomenuta makrosomija, odnosno stanje povećane količine masnog tkiva te organa, osobito jetre, srca i adrenalne žlijezde, a definira se porođajnom težinom ≥ 4000 grama. Makrosomija može komplicirati tijek poroda i dovesti do distocije ramena djeteta pa se porod najčešće dovršava carskim rezom.
Novije studije potvrđuju da djeca majki koje su imale gestacijski dijabetes tijekom trudnoće imaju i do osam puta veći rizik od razvoja pretilosti, metaboličkog sindroma, inzulinske rezistencije i dijabetesa tipa 2 kasnije u životu pa možemo reći da gestacijski dijabetes potencijalno dovodi do začaranog međugeneracijskog kruga pretilosti i dijabetesa.
Komplikacije uslijed GDM ne pogađaju samo dijete već i majku, a uključuju kroničnu hipertenziju, povećanu učestalost urogenitalnih i respiratornih infekcija te preeklampsiju ( stanje koje uključuje pojavu proteina u mokraći i povišeni krvni tlak, a može dovesti do eklampsije – po život opasnog stanja kojeg karakterizira pojava konvulzija ). Dugoročno, žene koje su imale gestacijski dijabetes izložene su povećanom riziku za razvoj kardiovaskularnih bolesti kasnije u životu, a gotovo polovica ih razvije dijabetes tipa 2 unutar pet do deset godina nakon poroda zbog čega je i nakon poroda nužno kontrolirati razinu šećera ( glukoze) u krvi.
Probir na gestacijski dijabetes
Probir se provodi kod svih trudnica kojima nije prethodno dijagnosticiran dijabetes u trudnoći jer povišenu razinu glukoze u krvi ne moraju nužno pratiti klasični simptomi dijabetesa poput pojačanog unosa tekućine i žeđi (polidipsija) ili učestalog mokrenja (poliurija), stoga su izrazito važni redoviti pregledi u trudnoći koji uključuju mjerenje razine glukoze u krvi i urinu te nezaobilazan OGTT ( oralni test opterećenja glukozom ) kako bi se na vrijeme postavila dijagnoza GDM i poduzele odgovarajuće terapijske mjere.
Kod prvog pregleda trudnice preporučuje se određivanje glukoze natašte u svrhu otkrivanja manifestnog dijabetesa odnosno stanja u trudnoći kada je razina glukoze u krvi natašte > 7 mmol/L. Potom se između 24. i 32. tjedna provodi OGTT. OGTT se izvodi tako da trudnica, neposredno nakon uzimanja krvi natašte, popije 75g glukoze otopljene u 300 mL vode te joj se ponovno određuje razina glukoze u krvi nakon 60 i 120 min od opterećenja.
Prema međunarodno preporučenim smjernicama dijagnoza gestacijskog dijabetesa postavlja se u prvom tromjesečju ako je glukoza natašte 5,1 – 7,0 mmol/L ili kod bilo koje od sljedećih vrijednosti glukoze izmjerenih tijekom OGTT-a : natašte 5,1 – 6,9 mmol/L, nakon 60 min ≥ 10,0 mmol/L te nakon 120 min 8,5 – 11,0 mmol/L.
Terapija
Kratkoročno, cilj liječenja je izbjeći prekomjernu porođajnu težinu djeteta koja komplicira sam porod, a dugoročno smanjiti rizik od komplikacija i sklonosti razvoja dijabetesa kasnije tijekom života. Najvažnije terapijske mjere uključuju optimiranu prehranu individualno prilagođenog kalorijskog unosa i redovitu tjelovježbu. Kod otprilike 15% trudnica uz dijetetske mjere potrebno je uvesti inzulinsku terapiju budući da su oralni hipoglikemici kontraindicirani u trudnoći.
Za kraj bitno je napomenuti izrazitu važnost informiranja, savjetovanja i edukacije trudnica o gestacijskom dijabetesu kako bi se na vrijeme postavila dijagnoza i kontroliranjem bolesti smanjio rizik za razvoj komplikacija.
Literatura
1. Plows et al. The Pathophysiology of Gestational Diabetes Mellitus. Int.J.Mol.Sci., 2018, 19(11), 3342.
2. Gestational diabetes, 2020., https://www.idf.org/, pristupljeno 22.2.2021.
3. Diabetes during pregnancy is tied to heart trouble later in life, 2021., https://www.sciencenews.org / , pristupljeno 22.2.2021.
4. Gestational diabetes and pregnancy, 2020., https://www.cdc.gov/ , pristupljeno 22.2.2021.
5. Gestacijski dijabetes, 2018., https://www.centarzdravlja.hr/ , pristupljeno 22.2.2021.
Izvor fotografije
©[Inna Luzan] via Canva.com