Pubertet predstavlja složeni razvojni biološki proces tijekom kojeg dolazi do sazrijevanja reproduktivnog sustava i razvoja sekundarnih spolnih obilježja, a normalno započinje između 8. i 13. godine u djevojčica te između 9. i 14. godine u dječaka. Međutim, u posljednje vrijeme zamijećen je trend ranijeg početka puberteta, što je nametnulo mnoga pitanja. Rani ili preuranjeni pubertet definiran je kao pojava pubertetskih znakova prije 8. godine u djevojčica, odnosno prije 9. godine u dječaka. Postavlja se pitanje predstavlja li rano sazrijevanje prirodni trend ili ozbiljni javnozdravstveni problem s dugoročnim posljedicama.
Biokemija sazrijevanja organizma
Početak puberteta reguliran je hipotalamusno-hipofizno-gonadnom osi (HPG os). Hipotalamus luči gonadotropin-oslobađajući hormon (GnRH), koji zatim potiče hipofizu na lučenje luteinizirajućeg hormona (LH) i folikul-stimulirajućeg hormona (FSH). Ovi hormoni odgovorni su za stimulaciju gonadi na proizvodnju spolnih steroida – estradiola u djevojčica i testosterona u dječaka, što dovodi do razvoja sekundarnih spolnih karakteristika i reproduktivne zrelosti. Novija istraživanja istaknula su i ulogu proteina MKRN3 i DLK1, inhibitora pubertetskog početka, neuropeptida kisspeptina, koji potiče aktivaciju HPG osi, te njegovog receptora KISS1R.
Multifaktorska etiologija ranog puberteta
Trend ranijeg puberteta uočen je najviše u industrijaliziranim zemljama. Smatra se da poboljšanje prehrane i zdravstvenih uvjeta, smanjenje infektivnih bolesti i povećanje tjelesne mase doprinose ranijem sazrijevanju. Genetski okidač za raniji pubertet su mutacije u genima MKRN3 i DLK1, genima koji sudjeluju u regulaciji GnRH neurona, koje dovode do ranije aktivacije HPG osi. Nadalje, i pretilost i povećana masna masa povezani su s ranijim pubertetskim razvojem, osobito u djevojčica. Adipozno masno tkivo proizvodi leptin, hormon koji signalizira energetsku dostupnost i može potaknuti pubertetski početak.
Ipak, sve je više dokaza da okolišni čimbenici također mogu imati značajnu ulogu. Endokrini disruptori, poput bisfenola A (BPA), ftalata i pesticida, mogu imitirati ili blokirati djelovanje spolnih hormona. Izloženost ovim tvarima u ranom djetinjstvu, koja je u modernom svijetu sve češća i veća, smatra se još jednim mogućim faktorom pomicanja pubertetske dobi.
Biokemijski i klinički signali
Klinički znakovi ranog puberteta uključuju razvoj dojki ili testisa, ubrzan rast, pojavu pubične dlakavosti te promjene u ponašanju.
Laboratorijska dijagnostika temelji se na mjerenju bazalnih i stimuliranih koncentracija LH, FSH i spolnih hormona. GnRH stimulacijski test predstavlja zlatni standard u dijagnostici za razlikovanje centralnog i perifernog preuranjenog puberteta. Centralni preuranjeni pubertet nastaje zbog prijevremene aktivacije hipotalamusno-hipofizno-gonadne osi što se očituje povećanom sekrecijom GnRH, LH i FSH. Nasuprot tome, periferni preuranjeni pubertet je GnRH-neovisan te nastaje zbog autonomne produkcije spolnih hormona iz gonada ili nadbubrežnih žlijezda. Razlikovanje ova dva oblika je ključno za dijagnostički i terapijski pristup. Ovaj test primjenjuje gonadotropin-oslobađajući hormon (GnRH) te se mjere koncentracije luteinizirajućeg hormona (LH) i folikul-stimulirajućeg hormona (FSH). U centralnom preuranjenom pubertetu dolazi do izraženog porasta LH što uz LH/FSH omjer veći od 1 ukazuje na aktivaciju hipotalamusno-hipofizno-gonadne osi. U perifernom preuranjenom pubertetu odgovor LH na GnRH je slab ili izostaje.
Cijena ranog sazrijevanja
Rani pubertet može imati značajne zdravstvene i psihosocijalne posljedice. Preuranjeni pubertet ubrzava rast, ali moguće ranije zatvaranje epifiznih ploča može u konačnici rezultirati nižom visinom. Nadalje, povećava se i rizik za razvoj metaboličkog sindroma, diabetesa mellitusa i kardiovaskularnih bolesti u odrasloj dobi. Ranija i dulja izloženost spolnim hormonima može povećati rizik od hormonski ovisnih karcinoma, kao što je karcinom dojke i endometrija. Veliki problem današnjice su i psihosocijalne posljedice. Djeca koja ulaze u pubertet prije svojih vršnjaka mogu doživjeti emocionalne poteškoće, probleme s tjelesnom slikom te veći rizik od anksioznosti i depresije.
Prirodni trend ili javnozdravstveni problem?
Smanjenje dobi pubertetskog početka može se kroz pozitivni aspekt objasniti poboljšanjem životnih uvjeta i prehrane, što predstavlja prirodni adaptivni odgovor organizma. Međutim, s obzirom na posljedice u odrasloj dobi, raniji pubertet predstavlja sve veći javnozdravstveni izazov. Potrebna je edukacija roditelja, pedijatara i nastavnika o ranim znakovima puberteta te psihološkoj pomoći kao i razvoj strategija za smanjenje izloženosti endokrinim disruptorima. Preventivne mjere uključuju promicanje zdrave prehrane, tjelesne aktivnosti i smanjenje pretilosti u dječjoj populaciji. Također, u budućnosti je poželjno daljnje istraživanje molekularnih mehanizama pubertetske regulacije i identifikacija biomarkera za ranu dijagnostiku.
Literatura
2. Abreu AP, Dauber A, Macedo DB, et al. Central precocious puberty caused by mutations in the imprinted gene MKRN
3. N Engl J Med. 2013;368(26):2467-2475. 3. Li M, Chen Y, Liao B, et al. The role of kisspeptin and MKRN3 in the diagnosis of central precocious puberty in girls. Endocr Connect. 2021;10(9):1147-1154.
4. Gore AC, Chappell VA, Fenton SE, et al. EDC-2: The Endocrine Society’s second scientific statement on endocrine-disrupting chemicals. Endocr Rev. 2015;36(6):E1-E150.
